各村、社区、马东园区、事业单位，机关各部门：

嘉定新城（马陆镇）卫计办及马陆镇社区卫生服务中心关于《2016年嘉定新城（马陆镇）老年人健康管理活动方案》，经嘉定新城管委会（马陆镇政府）研究同意，现批转给你们，请予以认真落实。

                            嘉定新城管理委员会

                           嘉定区马陆镇人民政府

                              2016年4月12日

2016年嘉定新城（马陆镇）老年人健康管理活动方案

根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、上海市卫生局《关于印发<上海市老年人健康管理规范>的通知》（沪卫基层【2012】25号）、《嘉定区老年人健康管理实施方案》（嘉卫基卫【2013】 1号）和嘉定区卫计委《关于开展2016年嘉定区老年人健康管理工作的通知》的要求，为切实做好嘉定新城（马陆镇）老年人健康体检及后续健康管理服务工作，特制定本方案。

一、目的意义

（一）通过健康体检在人群中开展疾病筛查，达到早发现、早诊断、早治疗，从而提高辖区老年人健康水平。

（二）建立并完善社区老年人健康档案，实现动态管理。

（三）判断辖区老年人健康问题，针对主要问题采取干预措施。

二、职责分工

（一）政府部门

镇卫计办具体协调，落实体检场所，组织召开村（社区）动员培训会议，并对各村（社区）老年健康体检工作进行督查考核。落实工作经费，确保体检工作圆满完成。

（二）社区卫生服务中心

配合政府规范有序地开展健康体检，及时筛查异常患者，并进行跟踪随访管理。确诊患者纳入规范管理，体检数据录入市民健康档案。

（三）村（社区）

成立工作小组，落实责任人，明确责任和职责分工。配合政府做好宣传发动、排摸、人员接送、现场维护和体检结果的发放工作。

三、体检对象

根据居民自愿的原则，须同时符合下列第（一）—（四）个条件，或符合第（五）个条件：

（一）本镇常住居民（包括辖区户籍居民和在本辖区居住满6个月以上的非本辖区户籍居民）；

（二）63岁及以上年龄（1953年12月31日之前出生）；

（三）参加本市各类基本医疗保险和基本医疗保障；

（四）与辖区内家庭医生建立契约关系；

（五）计划生育特别扶助对象（计划生育特别扶助对象是指持有《上海市计划生育家庭特别扶助证》的居民，其独生子女发生伤残或死亡、未再生育或收养子女的父母）。

四、体检项目

（一）询问生活方式：

通过问诊了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。

（二）体格检查：

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、视力、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查：

包括血常规、尿常规、尿沉渣、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和尿酸）、空腹血糖、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、胆固醇、糖化血红蛋白、心电图检测、B超（肝、胆、脾、胰）。

（四）健康指导：

告知本人或其家属健康体检结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的高血压和糖尿病等慢性病患者，纳入相应的慢性病患者健康管理。

2.对体检中发现有异常的老年人，有针对性地进行健康教育，建议定期复查或建议转诊至专业医疗机构，并进行随访管理。

3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

4.对肿瘤高危对象作进一步检测，发现肿瘤患者纳入随访管理服务，包括建卡、访视、康复指导等。

5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

五、体检方式

（一）设置临时体检站：

确定大裕、大宏、北管、双善、包桥、金马6个紧邻社区卫生服务站的老年活动室为临时体检站，不具备条件设置临时体检站的村（社区）安排车辆统一送往指定临时体检站，并安排3-5名工作人员现场维持秩序。

马陆社区的天马居委和育兰居委作为试点社区，实施常态化老年健康管理模式，由家庭医生直接预约体检对象，于日常工作日至社区卫生服务中心进行分散式健康体检。

（二）信息化管理：

使用健康体检管理系统，体检人员信息通过身份证读卡扫描，体检结果现场直接进入居民健康档案。

（三）预约式体检：

1.各村（社区）对需要体检人员进行排摸、登记、上报，于4月11日之前完成统计表（见附件2）；

2.社区卫生服务中心核对各村（社区）上报的名单，将尚未与家庭医生签约的人员名单返回到各村（社区）；

3.由各村（社区）通知未签约对象前往离居住地最近的卫生服务站完成家庭医生签约；

4.社区卫生服务中心将签约对象名单返回至各村（社区），并根据家庭医生签约人数安排体检日程（见附件1，其中人数为预估）；

5.村（社区）按照日程规定为签约对象填写并下发《体检预约单》；

6.居民持《体检预约单》和本人身份证按预约时间到指定场所体检。

六、体检日程及步骤

体检分三个阶段：             

第一阶段：

4月1日—4月11日：摸底统计宣传发动阶段。各村（社区）排摸统计体检对象，登记造册上报至社区卫生服务中心。

4月12日—4月13日：社区卫生服务中心核对后将未签约名单返回村（社区），村（社区）通知未签约对象到卫生服务站完成家庭医生签约。

4月14日—4月15日：社区卫生服务中心汇总后将家庭医生签约对象名单返回给村（社区）。村（社区）填写《体检预约单》并下发到体检对象。

第二阶段：开展健康检查阶段：

4月19—7月18日，共计91天，每个工作日完成体检约200人。在广泛宣传动员的基础上，社区卫生服务中心承担老年人健康体检工作和异常核实追踪随访，各村、社区按要求做好组织及后勤保障工作。

第三阶段：评估阶段。

7月19日—8月10日，社区卫生服务中心对体检数据进行汇总统计，并做好情况反馈和工作总结。

七、工作要求

（一） 明确职责，落实责任。

老年人健康体检是政府的一项实事工程，各村（社区）要高度，制定工作预案，明确责任人，并落实3-5名工作人员维护好现场秩序，做好体检对象的服务工作，确保此项工作顺利开展。体检场所不在本辖区的单位要安排好车辆，统一将体检对象送至指定地点，并注意安全。

（二）全面宣传，摸清底数。

各村（社区）全面宣传发动，通过各种形式将免费健康体检通知到辖区每一位符合条件的对象，对愿意参加体检的老年人做好登记统计工作，并通知其根据社区卫生服务中心的安排，携身份证、空腹准时参加。社区卫生服务中心根据体检人数合理安排体检，确保体检有序、规范。  

（三）及时反馈，规范管理。

体检结束后社区卫生服务中心确保一月内发放体检报告单，危急值的立即电话通知本人。体检发现的异常患者进行跟踪随访，确诊患者纳入社区健康保健系统规范管理。                       

附件：1、2016年嘉定新城（马陆镇）老年人健康体检日程安排

    2、嘉定新城（马陆镇）    村（社区）≥63周岁常住人口名册

嘉定新城（马陆镇）卫计办

马陆镇社区卫生服务中心

2016年4月12日

附件1

2016年嘉定新城（马陆镇）老年人健康体检日程安排

附件2

备注：统计对象要求详见本方案正文 ，各村（社区）请于4月11日前以Excel格式上报社区卫生服务中心沈鹏飞。