各村、社区、马东园区，企事业单位，机关各部门：

嘉定新城（马陆镇）卫生健康办公室关于《2021年嘉定新城（马陆镇）“老年健康管理”工作方案》，经嘉定新城管委会（马陆镇政府）研究同意，现批转给你们，请予以认真落实。

                           嘉定新城管理委员会

                          嘉定区马陆镇人民政府

                               2021年3月23日

2021年嘉定新城（马陆镇）“老年健康管理”

工作方案

为切实做好我镇老年人健康管理服务，现根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发[2017]13号）、《上海市老年人健康管理服务规范》（沪卫计基层[2018]2号）等文件精神的要求，结合本辖区实际情况,制定本工作方案。

一、目的意义

（一）通过健康体检在人群中开展疾病筛查，达到早发现、早诊断、早治疗，从而提高辖区老年人健康水平。

（二）建立并完善社区老年人健康档案，实现动态管理。

（三）判断辖区老年人健康问题，针对主要问题采取干预措施。

二、职责分工

（一）政府部门

镇卫健办具体协调，组织召开村（社区）动员培训会议，并对各村（社区）老年健康体检工作进行督查考核。落实工作经费，确保体检工作圆满完成。

（二）社区卫生服务中心

配合政府规范有序的开展健康体检，及时筛查异常患者，并进行跟踪随访管理。确诊患者纳入规范管理，体检数据录入居民健康档案。同时将老年人健康管理与辖区居民“1+1+1”医疗机构组合签约服务相融合，通过家庭医生不断完善老年人健康管理服务形式、内容、时间等，探索适合本辖区的常态化老年人健康管理。

（三）村（社区）

成立工作小组，落实责任人，明确责任和职责分工。配合政府做好宣传发动、解释、排摸、人员接送、现场维护和体检结果的发放等事项。

三、服务对象

根据居民自愿原则，为下列居民每年提供1次免费健康管理服务。

1.辖区内65岁及以上常住居民(1956年12月31日之前出生)。

2.辖区内60-64岁“1+1+1”签约居民(1957年1月1日至1961年12月31日)。

3.持有《上海市计划生育家庭特别扶助证》的计划生育特别扶助对象。

四、服务内容

老年人健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估

通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）中医体质辨识

按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。

（三）体格检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（四）辅助检查

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血尿酸、糖化血红蛋白、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。肿瘤标志物（甲胎蛋白，癌胚抗原、CA199）检查。

（五）健康指导

告知评价结果并进行相应健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，及时治疗或转诊。对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。同时,进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。告知或预约下一次健康管理服务的时间。

五、服务方式与要求

（一）开展常态化老年健康管理服务

老年健康管理是家庭医生签约服务的重点工作之一，将老年人健康管理与辖区居民“1+1+1”签约服务相融合，尤其是在疫情防控的特殊时期，全部采取分时段预约开展老年人健康体检。确定马陆镇社区卫生服务戬浜分中心为体检点，实施常态化老年健康管理模式，由家庭医生配合各村社区直接预约体检对象，由各村（社区）安排车辆统一送往指定体检站，并安排8-10名工作人员现场维持秩序，于日常工作日进行分散式健康体检。

（二）加强信息化管理

1、使用健康体检管理系统，体检人员信息通过身份证读卡扫描，体检结果现场直接进入居民健康档案。

2、及时更新或完善老年人健康档案，2021年核心信息必填项目增加，“*”号内容务必填写完整，否则视为档案不完整。

（三）预约式体检

各村（社区）对需要体检人员进行排摸、登记、上报（3月31日之前完成统计表）。社区卫生服务中心通过信息系统比对各村（社区）上报的名单，将尚未与家庭医生签约的人员名单返回到各村（社区）及社区科，由各村（社区）通知未签约对象前往居住地最近的家庭医生团队站完成“1+1+1”签约。社区卫生服务中心将签约对象名单返回至各村（社区），并按照家庭医生签约人数安排体检日程，村（社区）按照日程规定为签约对象填写并下发《体检预约单》，居民持《体检预约单》和本人身份证等按预约时间到指定场所体检。

六、体检日程及步骤

日程为4月19日—8月13日，共计94天，每个工作日完成体检约200人。体检分三个阶段：             

第一阶段：

3月10日—3月15日：制定辖区内老年健康管理工作方案、体检流程及日程等。

3月16日—3月25日：摸底统计宣传发动阶段。各村（社区）排摸统计体检对象，登记造册上报至社区卫生服务中心。

3月26日—3月30日：社区卫生服务中心核对后将未签约名单返回村（社区）及社区科，村（社区）通知未签约对象到家庭医生团队完成“1+1+1”签约。

4月1日—4月10日：社区卫生服务中心汇总后将家庭医生签约对象名单返回给村（社区）。村（社区）填写《体检预约单》并下发到体检对象。

　　第二阶段（4月19—8月13日）：开展健康检查阶段。在广泛宣传动员的基础上，马陆镇社区卫生服务中心承担老年人健康体检工作和异常核实追踪随访。

　　第三阶段（8月20日-9月20日）：评估阶段。马陆镇社区卫生服务中心对体检数据进行统计、情况反馈和工作总结。

七、工作要求

（一） 明确职责，落实责任

老年人健康管理是政府一项惠民举措，各村（社区）要高度重视此项工作。制定工作预案，明确责任人，确保此项工作顺利开展。

（二）全面宣传，摸清底数

各村（社区）全面宣传发动，通过各种形式将免费健康体检通知到辖区每一位符合条件的老人，并对愿意参加体检的老年人做好登记统计工作。社区卫生服务中心根据体检人数合理安排体检，确保体检有序、规范进行。

（三）认真主检，及时上报

主检医生（家庭医生）要认真仔细及时完成主检工作，对发现的体检结果阳性病例或新发现、新确诊的病例及时登记，并做好资料汇总与上报工作。

(四) 及时反馈，规范管理

体检结束后社区卫生服务中心(家医团队)确保2周内发放体检报告单，危急值的立即电话通知本人。体检发现的异常患者进行跟踪随访，确诊患者纳入社区健康保健系统规范管理。

八、工作指标

老年人健康管理率达到85%以上、健康体检表完整率达到95%以上、老年人健康管理与家庭医生签约服务匹配率达到90%以上。

老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

健康体检表完整率＝完整健康体检表数/健康体检表总数×100％。

老年人健康管理与家庭医生签约服务匹配率＝由“1+1+1”签约家庭医生开展的老年人健康管理人数/老年人健康管理居民数。

注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检（或输入其他符合资质机构的健康体检结果）、中医体质辨识、健康指导、健康体检表、中医药服务记录表填写完整。

附件一：2021年嘉定新城（马陆镇）老年健康管理体检流程

附件二：2021年嘉定新城（马陆镇）老年健康管理体检日程安排表

嘉定新城（马陆镇）卫健办

马陆镇社区卫生服务中心

2021年3月23日

2021年17号批转嘉定新城（马陆镇）卫生健康办公室关于《2021年嘉定新城（马陆镇）“老年健康管理”工作方案》的通知.pdf

附件一：2021年嘉定新城（马陆镇）老年健康管理体检流程.pdf

附件二：2021年嘉定新城（马陆镇）老年健康管理体检日程安排表.pdf